OCFS-3446 (Ред.10/2013)

ШТАТ -ЙОРК

РАВЛЕНИЕ ПО ДЕЛАМ ЕМЬИ СЕМЬИ И ДЕТЕЙ

Komisija по делам слепых

РЕДАЧА КОНФИДЕНЦИАЛЬНОЙ РМАЦИИ

Настоящим я разрешаю Комиссии по делам слепых штата Нью-Йорк (New York State Commission for the Blind, NYSCB) запрашивать или передавать следующую информацию, необходимую для эффективного планирования и предоставления мне услуг по восстановлению трудоспособности.Я могу изменить свое решение и сообщить NYSCB в письменной форме о запрете на дальнейшую передачу информации, кроме случаев, когда на основе данного мною разрешения уже были предприняты какие-либо действия.Мое разрешение на передачу или получение этой информации действительно только до i не может действовать дольше одного года с даты подписания мною данной формы.Действие данного разрешения также прекращается в случае закрытия моего дела Комиссией NYSCB.

Лицо, передающее informacje:

Лицо, получающее эту informacje:

Я понимаю, что указанная информация является привилегированной и конфиденциальной и предназначена исключительно для использования лицами, агентствами или сотрудниками учреждений, вовлеченными в программу по моей реабилитации.