NOWY STAN JORK

BIURO OBSŁUGI DZIECI I RODZINY

Prowizja dla niewidomych

SPRAWOZDANIE Z OCENY DLA SŁABEGO WZROKU

TĘ SEKCJĘ WYPEŁNIA RADCA LUB KIEROWNIK ROZPATRYWANIA W AGENCJI PRYWATNEJ

Imię i nazwisko klienta: (pierwsze, MI, ostatnie)

Adres Klienta:

Data urodzenia Klienta: np.: 22.03.1959

Imię i nazwisko doradcy/kierownika sprawy:

Lokalizacja biura:

PROPONOWANE DZIAŁANIA KLIENTA (jeżeli są znane) LUB SZCZEGÓLNE PROBLEMY DORADCY: Dołącz istotne informacje dotyczące sytuacji życiowej klienta, zdolności do samodzielnego podróżowania, stanu zdrowia, poziomu motywacji itp.

TĘ SEKCJĘ DO WYPEŁNIENIA PRZEZ SPECJALISTĘ SŁABOWIDZĄCEGO

POLA
Zwężony
Hemianopy
Pełny
Scotoma

WPROWADZANIE POPRAWIONEJ OSTROŚCI WIZJI
DYSTANS OD OS OU

BLISKO OD OS OU

DIAGNOZA

ZALECANE URZĄDZENIA OPTYCZNE

Kody/Opłaty: Opis:

Przewidywana ostrość wzroku: Posługiwać się:

Kody/Opłaty: Opis:

Przewidywana ostrość wzroku: Posługiwać się:

Kody/Opłaty: Opis:

Przewidywana ostrość wzroku: Posługiwać się:

Kody/Opłaty: Opis:

Przewidywana ostrość wzroku: Posługiwać się:

CAŁKOWITY:

Raport narracyjny: (m.in. informacje o zadaniach do wykonania, akceptacji urządzeń przez klienta, wymaganych warunkach specjalnych, takich jak oświetlenie, postawa, ograniczenia czasowe itp.)

DATA WSTĘPNEGO BADANIA np.: 22.03.2011

TERMINY WIZYT KONTROLNYCH np.: 22.03.2011

WYNIKI WIZYT KONTROLNYCH:

IMIĘ I ADRES SPECJALISTY:

PODPIS SPECJALISTY:

DATA: np.: 22.03.2011

DODATKOWE KOMENTARZE: