OCFS-2150 (Rev.10/2013)
NOWY STAN JORK
BIURO OBSŁUGI DZIECI I RODZINY
Prowizja dla niewidomych
FORMULARZ WNIOSKOWY DO PAŃSTWOWEJ RADY REHABILITACJI
Informacje ogólne
Nazwa: Adres: Miasto: Stan: Kod pocztowy: Hrabstwo: Telefon domowy: Telefon służbowy:
Adres e-mail: @ .
Afiliacje
Ustawa o rehabilitacji, zmieniona w 1998 r., nakazuje, aby Państwowa Rada Rehabilitacyjna (SRC) miała ogólnokrajową reprezentację, aby obejmowała większość członków niewidomych lub niedowidzących, a członkowie obejmują adwokatów, pracodawców i dostawców usług dla osób, które są niewidomi lub niedowidzący.Aby pomóc w zapewnieniu właściwej reprezentacji w SRC, sprawdź kategorie, które odzwierciedlają Twoje powiązania.
Ogólnostanowa Rada Niezależnego Życia Centrum Szkoleniowo-Informacyjne dla Rodziców Program pomocy dla klientów DOSTĘPY-VR Rada ds. Inwestycji Zatrudnienia Edukacja NYS/Edukacja specjalna Program Rehabilitacji Społecznej
Nazwa/adres organizacji:
Środowisko biznesowe
Nazwa/adres/tytuł organizacji:
Grupa rzecznictwa konsumentów
Osoba niepełnosprawna
Rodzaj niepełnosprawności:
Rodzic/opiekun osoby niepełnosprawnej
Zakwaterowanie
Załączniki
List motywacyjny — oświadczenie dotyczące zainteresowania i tego, co wnosisz do SRC, w tym wiedzy specjalistycznej, wpływu i różnorodności Życiorys osobisty/zawodowy List polecający
Podpisując poniżej, niniejszym zgadzam się, że wszystkie informacje zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą i dokładne.Zapewniam, że formularz jest kompletny i załączone są wszystkie wymagane dokumenty.
Podpis: Data:
Dane demograficzne (opcjonalnie)
Płeć: Męski Kobieta
Wyścig: latynoski/latynoski azjatyckie Biały Rdzenni Amerykanie lub rdzenni mieszkańcy Alaski Rodowity Hawajczyk lub mieszkaniec innych wysp Pacyfiku Czarny lub Afroamerykanin Dwie lub więcej ras
Wiek: 18-25 26-45 46-65 65+ Region NYS: Zachodni Centralny Długa wyspa Nowy Jork Dolina rzeki Hudson Region Capitol (w tym Adirondacks)
Inwalidztwo: Fizyczny Sensoryczny Rozwojowy Zdrowie psychiczne Nic Zwróć wypełnione formularze i wszystkie załączniki do SRC Liaison:
Poczta: Członkostwo SRC, Komisja NYS dla Niewidomych
52 Washington Street, budynek południowy, pokój 201
Rensselaer, Nowy Jork 12144
FAKS: 518-486-5819