OCFS-2150 (Rev.10/2013)

NOWY STAN JORK

BIURO OBSŁUGI DZIECI I RODZINY

Prowizja dla niewidomych

FORMULARZ WNIOSKOWY DO PAŃSTWOWEJ RADY REHABILITACJI

Informacje ogólne

@ .

Afiliacje

Ustawa o rehabilitacji, zmieniona w 1998 r., nakazuje, aby Państwowa Rada Rehabilitacyjna (SRC) miała ogólnokrajową reprezentację, aby obejmowała większość członków niewidomych lub niedowidzących, a członkowie obejmują adwokatów, pracodawców i dostawców usług dla osób, które są niewidomi lub niedowidzący.Aby pomóc w zapewnieniu właściwej reprezentacji w SRC, sprawdź kategorie, które odzwierciedlają Twoje powiązania.









Nazwa/adres organizacji:

Zakwaterowanie

Załączniki




Podpisując poniżej, niniejszym zgadzam się, że wszystkie informacje zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą i dokładne.Zapewniam, że formularz jest kompletny i załączone są wszystkie wymagane dokumenty.

Dane demograficzne (opcjonalnie)

Płeć:

Wyścig:

Wiek:

Region NYS:

Inwalidztwo:

Zwróć wypełnione formularze i wszystkie załączniki do SRC Liaison:

Poczta: Członkostwo SRC, Komisja NYS dla Niewidomych

52 Washington Street, budynek południowy, pokój 201

Rensselaer, Nowy Jork 12144

FAKS: 518-486-5819