OCFS-4584-IT (10/2013)

STATO DI NOWY JORK

UFFICIO PER I MINORI E LE FAMIGLIE

Commissione per i ciechi civili

MODULO DI RICHIESTA

Fondo di credito per l'acquisto di attrezzature per disabili

(Scriver al komputera o w stempla)

* Dowiedz się więcej o instrukcjach w tym module w stylu retro.La mancata compilazione delle sezioni właściwe può comportare il respingimento della richiesta.

SEKCJA IA

1. La sezione IA deve essere compilata dalla persona cui spetta la responsabilità finanziaria del prestito e che, pertanto, sarà conditionata il richiedente il prestito.

Selezionare in basso la casella con cui si dichiara specificamente che il richiedente è il:
Niepełnosprawni
B Genitor
C Coneniuge
D Korepetycje prawne
E Parente che convive con il disabile (Indicare il rapporto di parentela) ad es., figlio, figlia, fratello, itp.
F Altro
2. Cognome 3. Nom 4. Inicjale secondo nome

5. Data di nascita 6. Numero di previdenza sociale
7. Indirizzo 8. Telefono abitazione:

9. Sesja: Uomo Donna 10. Reddito znajoma suma $ 11. Citta

12. Contea 13. Statua 14. Kodeks pocztowy

15. Generalità, indirizzo e numero telefonico del parente più prossimo non convivente

16. Sprawozdanie rodzicielskie

SEZIONA IB

La sezione IB andrà compilata se sono state selezionate le caselle B, C, D, E o F della sezione IA precedente.In tal caso, fornire informazioni particolareggiate sulla persona disabile.Se è stata selezionata la sola casella A nella sezione IA precedente, lasciare vuota questa sezione.

17. Kognom: 18. Nom 19. Inicjale secondo nome

20. Data di nascita 21. Numero di previdenza sociale

22. Indirizzo 23. Num.telefon:

25. Citta 26. Contea 27. Statua 28. Kodeks pocztowy

SEKCJA II

29. Tipo e descrizione della disabilità:

30.Descrizione della bariera da superare:

31.Quale sussidio fornirà l'acquisto proposto per il superamento di tale bariera?

SEZION III

La compilazione di questa sezione spetta al fornitore delle attrezzature

32. Descrizione/preventivo del fornitore (Scrivere al computer o in stampatello)

Marca Numero di modello Stima dei koszti (w tym tasse) $

WSKAZÓWKI DOTYCZĄCE ATTREZZATURA

33. Nome del fornitore 34. Indirizzo

35.Citta 36.Stat 37. Kodeks pocztowy 38. Numero di telefono

39. Firma del fornitor Dane:

SEZION IV

La compilazione di questa sezione spetta al medico curante

41. Certificazione del medico curante (Scrivere al computer o in stampatello)

Certyfikaty è affetto / a da disabilità così jest definitywnie w sekcji 292 prawa wykonawczego stanu Nowy Jork.(Vedere la sezione IV sul retro)

42. Diagnosis, descrizione della disabilità e limitazioni funzionali:

43. Quale sussidio fornirà l'acquisto proposto al/la paziente:

44. Nome del medico: 45. Numero di licenza:

46. Indirizzo: 47. Citta 48. Stan: 49. Kodeks pocztowy:

50.Liczb.telefon: 51. Firma medyczna: 52. Dane:

SEZION V

53. Importo del credito: (Uwaga: l'importo del credito richiesto non dovrà essere inferiore a 500 $ né superiore a 4000 $. Vedere la sezione V sul retro.)

Przywóz wartości kredytu: $

SEZION VI

54. Certificazione del richiedente il prestito: Consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni mendaci previste dalle leggi degli Stati Uniti d'America e dello Stato di New York, certifico che, per quanto di mia conoscenitia verute le so informa e corrette, che è stato eseguito ogni tentativo di ottenere l'attrezzatura descritta attraverso altre forme di assistenza (vedere la sezione VI sul retro) e che la persona disabile identificata in alto non risulta averò dirittenzaenné néVi autorizzo a discutere la mia richiesta con le parti negoziali e con i fornitori delle attrezzature richieste, se necessario, e inoltre a utilizzare le informazioni per facilitare la ricerca statistica e le attività di verifica necessarie del' mia glitassicurareBiuro NYS ds. Dzieci i Opieki nad Rodziną ma na celu zweryfikowanie możliwości uzyskania dostępu do finansów w innych źródłach.

55. Firma del richiedente il prestito: 56. Dane:

Stampare 3 kopie, zachowaj kopię zapasową della richiesta per riferimento futuro.Spedire due copie a mezzo posta al seguente indirizzo:

Komisja NYS dla Niewidomych,

Centralne Biuro OCFS,

52 Washington Street, budynek południowy, pokój 201,

Rensselaer, Nowy Jork12144

RISERVATO ALL'OCFS:

Data otrzymania: Data zatwierdzenia: Data odrzucenia:

( Spedire 2 copie a mezzo posta Commission for the Blind NYS; Conservare una copia per riferimento futuro)

ISTRUZIONI

Wprowadzenie

Il Fondo di prestito per l'acquisto di attrezzature per disabili (Fundusz Pożyczek na Sprzęt dla Osób Niepełnosprawnych) è un programma che offre prestiti a interessi contenuti per l'acquisto di attrezzature essenziali necessarie per permissionire ai disabili di superare le bariere per quotidal nella Działalnością ripistino i seguito di riabilitativa terapii opery profesjonalnej opery.Niezbędna jest prezentacja bogata w prestiż, aby zaimportować skompresowane 500 i 4000 USD.To jest instytucja, która służy do zarządzania rezydentami, którzy nie są dostępni w stanie Nowy Jork, a zdarzenia są niezbędne do uzyskania niezbędnych zmian, które nie są zgodne z prawem.I prestiti vengono messi direttamente a disposizione della persona disabile o del suo genitore, coniuge, tutore legale o parente convivente oppure di un altro soggetto pertinente.
Aby atrezzature esssenziali, by zamierzać i rozwijać w stopniu, w którym można pomóc w zablokowaniu w superamentach barier w codziennym życiu legate we właściwych warunkach, w celu prowadzenia terapii, która działa w celach terapeutycznych i zawodowych.Di seguito sono indicati alcuni esempi di attrezzature che rientrano in questa categoria: protesi ortopediche, rampe, sedie a rotelle, sollevatori di sedie a rotelle per auto, dispositivi di telecomunicazione per sordi e dispositivi di telecomunicazione per sordi e dispositivo dispositiventi material ipovedenti (questo elenco non è esaustivo; w questo programma possono essere riconosciuti anche altri tipi di attrezzature).
Niepełnosprawnych to osoba, która jest znana jako opowieść o medycynie lub kwalifikacjach medycznych stanu Nowy Jork.

Ogólne instrukcje
Le sezioni IA, II, V e VI vanno compilate dal richiedente il prestito.Skompiluj również sekcję IB z informacją o tym, że nie jest ona aktywna, ale nie jest to identyfikacja zasobu w sekcji IA.
La sezione III va compilata dal fornitore delle attrezzature.Sekcja IV jest skompilowana przez lekarza lub kwalifikację stanu zdrowia w Nowym Jorku.
UWAGA: LE RICHIESTE CONTENENTI INFORMAZIONI INSUFFICIENTI A DETERMINARE L'IDONEITÀ DEL RICHIEDENTE O DA CUI RISULTA L'INIDONEITÀ DEL RICHIEDENTE SARANNO RESPINTE DALL'AMINISTRATORE DEI PRESTITI E CORREDATE IZVOONE RED.

Istruzioni specifiche per sezione

IA La sezione IA va compilata dalla persona cui spetta la responsabilità finanziaria dell'erogazione della rata mensile del prestito.Questa persona może być niemożliwa do uzyskania swojego genitore, conniuge, tutore legale lub parente convivente oppure un altro soggetto właściwe.Se il rapporto di parentela del richiedente con il disabile non è descritto da nessuna delle categorie nelle caselle da B a E, selezionare la casella F e indicare il tipo di rapporto (se il disabile è minorenne, la richiesta andrà comitiloreata da korepetytor prawny, bycie prawdziwym skarbem prestizowym).
Nella casella (6) va inserito il numero di previdenza sociale del richiedente il prestito.Questa informazione permetterà all'ufficio di evadere la richiesta e sarà utilizzata anche nel caso in cui fosse necessario recuperare gli importi dovuti.L'indicazione del numero di previdenza sociale non è tuttavia obbligatoria per l'acccettazione della richiesta.
Nella casella (8) inserire il recapito telefonic abitazione del richiedente lub altro numero phoneico a cui essere contattato.Se il richiedente non dispone di alcun recapito telefonico, inserire „none”.

IB Skompiluj sekcję IB z informacją o tym, że nie jest ona aktywna, ale nie jest to bogata identyfikacja w sekcji IA.Se il disabile è również richiedente, lasciare vuota questa sezione.
Nella casella (21) va inserito il numero di previdenza sociale del disabile.Se il disabile non dispone di alcun numero di previdenza sociale, inserire „none”.
Nelle caselle (23-28), se l'indirizzo del disabile è lo stesso del richiedente il prestito indicato nella sezione IA, scrivere "same" nella casella (23)

II La sezione II va compilata dal richiedente il prestito che dovrà fornire risposte specifiche a ciascuna delle tre domande riguardanti la disabilità.Se lo spazio fosse niedostateczne, allegare un altro foglio.

III La sezione III va compilata e firmata of fornitore che venders le attrezzature al richiedente il prestito.Fornitore dovrà essere to samo lub społeczeństwo, które jest w stanie Nowy Jork.Sono obligatorie le informazioni seguenti:
†Nome generico del prodotto e/o marca
†Descrizione, se le informazioni fornite dal nome generico o dalla marca fossero inadeguate
†Numero di modello, se applicabile
†Costo (comprensivo di imposta sulle vendite)
È possibile allegare anche gli opuscoli del prodotto, se disponibili.

IV Sezione IV va compilata i firmata przez lekarza lub kwalifikację do egzaminu zawodowego w stanie Nowy Jork, który zaświadcza o niezdolności do pracy.Secondo la sezione 292 della New York State Executive Law, con il termine „disabilità” si identifica una menomazione fisica, mentale o sanitaria derivante da condizioni anatomiche, fisiologiche o neurologiche che impediscono l'esercizio di una normale funzionalit a essere posługa przedsiębiorstw tecniche diagnostiche cliniche o di laboratorio accetate da un punto di vista medico.

V La sezione V va compilata dal richiedente il prestito.Niezbędne jest erogazioni co do prestii przy imporcie w dolarach, skompresując minimalną kwotę 500 USD i masę 4000 USD.Ad esempio, se una parte dell'attrezzatura costasse 4600 $, l'importo del prestito richiesto sarebbe di 4.000 $, mentre i rimanenti 600 $ sarebbero a carico delle risorse finanziarie personali del richiedente.

VI La sezione VI va compilata dal richiedente il prestito, apponendo la propria firma e la data.La certificazione del richiedente comprende una dichiarazione del tentativo di ottenere le attrezzature descritte attraverso altre forme di assistenza.Tali forme di assistenza includono, tytuł esemplificativo ma non limitativo: altre fonti di credito, programmi federali i statali di assistenza pubblica e riabilitazione professionale e programmi di assistenza privati.